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所属栏目:综合信息
社区门诊看病也能报销

文章来源:济南时报    发布时间:2012-12-13


每年限报300元,下月执行 55万城镇医保居民受益

 

民族医院已开始接受市民预约,办理相关手续。记者黄中明 摄□本报记者 赵璐 通讯员 米良川 夏天


        昨天召开的济南市居民医疗保险门诊统筹工作会议上传出好消息:从明年1月1日起,济南市城镇居民基本医疗保险将增加一项新内容,参保人到定点社区门诊看病也能报销了。每次费用超出50元以上的部分,由门诊统筹基金按50%的比例支付,在一个医疗年度内最高支付300元(不含个人支付部分)。济南市居民医保参保人务必在本月底前选择一家定点社区门诊进行登记,以享受明年的“新优惠”。

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在社区看病超过50元可报销


       根据济人社发〔2012〕164号文件规定,明年起,居民医疗保险门诊统筹正式实行。参加城镇居民医保者去定点社区门诊看病可报销,城镇职工参保者不在此列。现有参保人的门诊规定病种(门规)治疗以及在校学生的门诊急诊意外伤害不在居民医疗保险门诊统筹保障范围,仍按原政策执行。


城镇居民:花超50元部分,能省一半钱


       市民张女士一周前到社区门诊看病,打针买药共花费300元左右。“感冒发烧在家门口诊治,比起去大医院便宜又方便,就是没法报销。”张女士说,自己没有工作,参加的是城镇居民医保,300元钱也是笔不小的花费。
       按照新规定,明年起,参保人发生的居民医疗保险基金支付范围内的门诊医疗费用,每次费用超出50元以上的部分,由门诊统筹基金按50%的比例支付,在一个医疗年度内最高支付限额为300元(不含个人负担部分)。
        以张女士为例,她在一所定点门诊花费300元,今后只需花175元:在300元中减去50元起付线,剩余250元可以报销125元。


经济账:“小病大医”不划算


       自今年1月1日起,城镇居民医保参保人在一级医疗机构住院,起付线为200元,居民医疗保险基金负担80%,个人负担20%;二级医疗机构起付线为400元,由居民医疗保险基金负担65%,个人负担35%;三级医疗机构起付线为700元,居民医保基金负担55%,个人负担45%。记者从多家医院了解到,扣除目录外用药,实际报销额会低于上述比例。
       同样以张女士为例,花费300元治疗感冒,二级、三级医院达不到起付标准需全额自付;在一级医院治疗则需自掏腰包至少220元。
       因此,今后“小病大医”并不划算:受起付线制约,感冒发烧等基本不能报销。另一方面,从社保角度来看,专业人士认为,这也是对医疗资源的浪费。


大学生:不设“起付线”,诊费能报60%


       按照最新规定,对于参保大学生来说,他们发生的居民医疗保险基金支付范围内的门诊医疗费用,则由门诊统筹基金按60%的比例支付,在一个医疗年度内最高支付限额为300元(不含个人负担部分),不设起付标准。目前,大学生的医保由学校统一办理,明年在校大学生也能享受到门诊统筹。假设一名学生感冒,在校医院花费50元,他只需支付20元。
       据了解,门诊统筹待遇时间按照医疗年度计算参保人的一个医疗年度为每年的1月至12月,参保大学生的一个医疗年度为每年的9月至次年8月。
 

受益范围

新生儿也能办门诊统筹


       目前,济南市居民医疗保险共有参保人员近100万人,其中居民参保人员约55万人,大学生参保人员35万人。婴幼儿、在校中小学校学生也在门诊统筹保障范围内,可由家长代为选择门诊统筹社区定点医疗机构并备案,以享受这项优惠政策。
门规和门诊统筹可同时享受
       值得提醒的是,在近百万的受益“目标人群”中,如果没有在12月31日前到定点社区门诊备案的,将不能享受门诊统筹。据介绍,门诊统筹属于济南市城镇居民医疗保险待遇保障的一部分,主要保障参保城镇居民的门诊医疗。只要是正常参保缴费人员,按照规定备案后,才可以享受对应年度的门诊统筹待遇。门诊统筹只对参保人发生在备案的定点社区卫生服务机构的门诊医疗行为,给予报销。
       得知门诊统筹即将实施,市民刘先生在接受记者采访时有些疑惑:“我办理了门规,能不能也享受门诊统筹呢?”社保局有关处室负责人介绍,享受了居民医保门诊统筹政策的参保人,也可以申请门诊规定病种待遇,“门规和门诊统筹不冲突,两种可以同时参加。”


门诊统筹不包括城镇职工参保人


       “我们单位给交了医保,那我去社区门诊登记上,明年能享受报销待遇吗?”市民李女士问。市社保局相关人士回复,不少市民容易把城镇职工医保和城镇居民医保混淆,但这是两种不同的险种,前者主要由单位承担,报销额度上也往往高于居民医保。
       据介绍,本次新增的门诊统筹并不包含城镇职工医保参保人,政策主要惠及的是自主缴费、相对“弱势”的居民参保人群。
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办理流程
12月31日前到定点门诊登记


       11日,127家门诊统筹的社区定点医院接到通知,面向城镇居民参保人的备案工作已经展开。居民医保参保人需在12月31日前就近选择社区定点,否则将无法享受明年即将启动的门诊统筹待遇。
定点门诊只能选1家
       按照规定,参保人可根据个人实际情况,就近选择济南市医疗保险定点社区卫生服务机构。参保人本人或代理人,需持居民医保卡或身份证,于12月31日前,到社区定点卫生服务机构进行备案。备案后长期有效,只要不更改定点机构就不必每年重复备案。
       明年起,如果参保人想要变更备案的定点社区医疗机构,只需在居民医保缴费期内到新选择的定点社区按照上述备案流程重新办理即可,上次备案信息自动终止,产生新的备案信息。需要注意的是,一次只能选择一家定点门诊备案。
结算需出示医保卡或证明
       市社保局相关人士提醒,参保人应该在正常参保,并足额缴纳对应年度居民医保费用情况下,办理门诊统筹备案手续。否则,即使备案成功,也无法享受门诊统筹待遇。
       在报销环节,参保人在社区定点就医时,可以凭居民医保卡,使用医保系统办理就医结算,只支付个人承担部分,其余部分,由医保部门与定点社区进行结算。如果参保人暂时无卡,可以先到所在的人力资源社会保障服务中心开具门诊统筹无卡证明,然后在选定的社区卫生服务机构就医结算,同样只需支付个人承担部分。
 

政策解读
门诊统筹扩宽居民医保渠道


       市社保局有关处室负责人称,开展居民医保门诊统筹是提高医疗保障水平的重要举措,“在现有的政策上,扩宽了医疗保障功能,同时能减轻参保人的医疗费用负担。”
       该负责人称,从较宏观的角度来看,作为完善医疗保险管理机制的重要内容,实行门诊统筹有利于整体调控卫生资源,提高保障绩效,用“经济杠杆”来引导参保人“小病到社区,大病去医院”。此外,有利于支持基层医疗机构建设,促进基本药物制度实施,推动医药卫生体制各项改革协调发展。
 

相关链接
居民医保门诊统筹全国推开


        2011年6月,人社部下发《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》,提出在保证提高住院医疗待遇的基础上,重点用于开展门诊统筹。普遍开展居民医保门诊统筹后,将加强对门诊就诊率等的考核,规范基层定点医疗机构医疗服务行为。在定点基层医疗机构保证《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品(包括基本药物)的使用,并纳入考核体系。对部分患者门诊基本医疗必需的乙类药品,有条件的地区可以研究探索制订基层医疗机构医生处方外购药品的支付和管理办法。
        经过一年多酝酿,济南市城镇居民门诊统筹办法目前正式推出,明年元旦起将首次实行。
 



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